傳真刷卡訂購單
茲 同意向山資科技有限公司購買並以傳真刷卡授權方式付款：
刷卡相關資料
訂購日期	西元　　　　　年　　　月　　　日
商品名稱	□花禮 編號：               □其他 __________________
信用卡別	□聯合信用卡 　□VISA 卡 　□MASTER 卡　□JCB卡
發卡銀行
信用卡號	□□□□-□□□□-□□□□-□□□□
有效期限	西元　　　  　年　 　　月止                卡號背面末三碼：□□□
持卡人簽名
	(需與信用卡簽名相同)
訂購總金額	新台幣 　　　拾　 　  萬　 　 千　 　 百　 　 拾　 　 元 正
授權號碼
商店代號	14-016-0335-5
商店名稱	山資科技有限公司
持卡人資料
姓名
身份證字號	□□□□□□□□□□
出生年月日
聯絡電話
連絡地址
※本單填妥後，請傳真至(03)364-8816                                            客服專線:(03)367-2699