傳真刷卡訂購單 | |
茲 同意向山資科技有限公司購買並以傳真刷卡授權方式付款: | |
刷卡相關資料 | |
訂購日期 | 西元 年 月 日 |
商品名稱 | □花禮 編號: □其他 __________________ |
信用卡別 | □聯合信用卡 □VISA 卡 □MASTER 卡 □JCB卡 |
發卡銀行 | |
信用卡號 | □□□□-□□□□-□□□□-□□□□ |
有效期限 | 西元 年 月止 卡號背面末三碼:□□□ |
持卡人簽名 | |
(需與信用卡簽名相同) | |
訂購總金額 | 新台幣 拾 萬 千 百 拾 元 正 |
授權號碼 | |
商店代號 | 14-016-0335-5 |
商店名稱 | 山資科技有限公司 |
持卡人資料 | |
姓名 | |
身份證字號 | □□□□□□□□□□ |
出生年月日 | |
聯絡電話 | |
連絡地址 | |
※本單填妥後,請傳真至(03)364-8816 客服專線:(03)367-2699 |