傳真刷卡訂購單
同意向山資科技有限公司購買並以傳真刷卡授權方式付款:
刷卡相關資料
訂購日期 西元     年   月   日
商品名稱 花禮 編號:               其他 __________________
信用卡別 聯合信用卡  VISA  MASTER 卡 JCB
發卡銀行  
信用卡號 □□□□-□□□□-□□□□-□□□□
有效期限 西元      年    月止                卡號背面末三碼:□□□
持卡人簽名  
 (需與信用卡簽名相同)
訂購總金額 新台幣    拾     萬    千    百    拾   
授權號碼  
商店代號 14-016-0335-5
商店名稱 山資科技有限公司
持卡人資料
姓名  
身份證字號 □□□□□□□□□□
出生年月日  
聯絡電話  
連絡地址  
※本單填妥後,請傳真至(03)364-8816                                            客服專線:(03)367-2699